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肺部結節的診斷與評估

  • 時間:2019年7月10日
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  肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一,由于早期症狀不典型容易漏診而致晚期預後差,但是通過肺癌篩查可使肺癌的死亡率降低20%,其效果遠遠優于當今的任何治療手段。而隨著CT在高危人群肺癌篩查中的應用,肺部結節的檢出率逐年升高並受到廣泛的關注。如何有效地對肺部結節進行診斷評估,快速明確其良惡性,盡早切除惡性結節,同時避免不必要的過度治療,是肺部結節精准處理的關鍵。

  肺部結節是指肺內直徑小于或等于3cm的類圓形或不規則形病竈,影像學表現爲密度增高的陰影,可單發或多發,邊界清晰或不清晰的病竈。肺結節可見于多種疾病,如結核瘤、炎性假瘤等良性病變或肺癌等惡性病變。在高風險患者肺部結節預期檢出率爲20%~60%,而實際上肺部結節96%以上都是良性。因此,當患者胸部CT發現存在肺部結節時,應從多方面綜合考慮進行結節惡性概率的評估。

  首先,肺部結節惡性概率的高低與個體風險因素密切相關,如患者的年齡、性別、職業、慢性肺部疾病、家族史、吸煙史、石棉接觸史等。肺癌主要發生于 50歲以上的患者,尤其是在60~75歲的患者常見。吸煙與肺癌密切相關。男性吸煙者發生肺癌的相對危險是非吸煙者的10倍。重度吸煙者發生肺癌的風險是非吸煙者的15~35 倍。其他已確定的危險因素包括暴露于石棉、鈾和氡汙染。一級親屬的肺癌病史也是危險因素之一,雖然遺傳變異在肺癌病因學中的作用仍有待充分論證,在肺癌高危人群篩選中家族史評估仍然非常重要。

  其次,用于評估肺部結節風險的 CT 特征包括,結節的大小,結節的邊界特征及結節的密度。結節的惡性概率隨大小而改變。研究顯示,肺部亞厘米結節的整體惡性程度偏低。在多個肺癌篩查試驗中,直徑小于5mm的肺結節的惡性概率爲0%~1%,直徑在11~20mm的肺結節的惡性概率有33%~64%,而直徑大于20mm的肺結節的惡性概率達到64%~82% 。結節的邊界特征也可用于幫助評估良惡性,結節呈不規則、分葉狀或毛刺狀邊界通常較邊界光滑的惡性可能性高。不同密度的肺結節,其惡性概率不同,依據結節密度將肺結節分爲三類:實性結節、部分實性結節和磨玻璃密度結節。其中,部分實性結節的惡性概率最高,依次爲磨玻璃密度結節及實性結節。

  肺部結節患者有3個基本的處理措施: ①連續CT掃描進行密切隨訪觀察; ②進一步的診斷性檢查( 影像學、活檢或兩者結合) ; ③外科手術切除。

  對于肺癌高危結節,如直徑≥15mm或表現出惡性CT征像(分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細支氣管征和小泡征、偏心厚壁空洞)的直徑介于8mm~15mm之間的肺實性結節,或直徑>8 mm的部分實性結節,我們建議進一步檢查,包括支氣管鏡、增強CT、PET-CT、肺穿刺等明確診斷,適合手術治療者首選外科治療。直徑介于5mm~15mm且無明顯惡性CT征象的非實性結節、直徑≤8 mm的部分實性結節、直徑>5 mm的純磨玻璃密度結節定義爲中危結節,應在3個月後進行隨訪觀察其生長特性,發現結節生長納入高危結節處理,無生長性則繼續隨訪。直徑<5mm的實性結節、直徑<5 mm的純磨玻璃密度結節爲低危結節,建議年度CT複查觀察生長性。結節具有生長性建議手術,無變化或縮小建議繼續長期CT隨訪。

  目前仍認爲2年影像學穩定是區別良惡性結節的一個重要依據,而一些患者如結節爲磨玻璃樣變或半實質樣,可以考慮將隨訪時間適當延長。肺部結節管理對于早期肺癌診斷、維護患者健康、減輕患者痛苦、減少社會負擔具有非常重要的意義。      
                            
                                     (內科八病區  王娟)